MORDEN TENDENCY IN COMPLEX FEMINIZATION HEAD AND NECK SURGERY.
Истранов А.Л., Исакова Ю.И., Мхитарян О.А., Ибрегимова М.Р.
Istranov A.L., Isakova J.I., Mkhitaryan O.A., Ibregimova M.R.
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Кафедра онкологии, радиотерапии и пластической хирургии Института клинической медицины, Москва, Россия.
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Department of oncology, radiotherapy and plastic surgery, Moscow, Russia.
Контактное лицо:
Истранов Андрей Леонидович, +79104277378, Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript., адрес: Россия, Москва, ул.Большая Пироговская д.6 с.1, кафедра онкологии радиотерапии и пластической хирургии института клинической медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Реферат.
Введение. Статья посвящена современным проблемам секстрансформирующей хирургии в общем, и феминизирующей хирургии головы и шеи, в частности.
Материалы и методы. Авторы представили собственный клинический материал - 30 последовательных клинических наблюдений феминизации лица и шеи в различных объемах и сочетаниях. Возраст пациентов с нарушением половой самоидентификации колебался от 20 до 56 лет. Пациентам были выполнены следующие операции: коррекция надбровных дуг, лобных бугров, углов нижней челюсти и подбородка, ринопластика, хондроларингопластика. Авторами приведены оригинальные хирургические методики феминизации лба, скуло-орбитального комплекса, носа, подбородка и углов нижней челюсти, а также щитовидного хряща, при которых отдается предпочтение резекционным методикам с аугментацией собственными тканями.
Результаты. Во всех наблюдениях были получены хорошие эстетические результаты, лица пациентов утратили мужские черты лица, приобрели более округлую и миловидную форму.
Выводы. Феминизирующие операции на лице являются важной составляющей секстрансформирующей хирургии, приобретают в последнее время все большее значение в жизни пациентов с нарушением половой самоидентификации. Рациональное сочетание феминизирующих операций обеспечивает начальный этап хирургической смены пола и улучшает социально-бытовую адаптацию при смене пола с мужского на женский.
Ключевые слова: фронтопластика, мандибулопластика, ментопластика, ринопластика, хондроларингопластика, секстрансформирующая хирургия, феминизация, транссексуализм.
Abstract.
Introduction. The article is devoted to modern problems of sex reassignment surgery in general and facial feminization surgery in particular.
Materials and methods. The authors presented their own clinical material - 30 consecutive clinical observations of face feminization surgery in various volumes and combinations. The age of patients with impaired sexual identity ranged from 20 to 56 years. The following operations were performed on patients: correction of the superciliary arches, frontal tubercles, lower jaw and chin angles, rhinoplasty, chondrolaryngoplasty. The authors present original surgical techniques for feminization of the forehead, cheekbone-orbital complex, nose, chin and corners of the lower jaw, as well as the thyroid cartilage. The authors prefer resection techniques with augmentation with patient’s own tissues.
Results. In all the observations, good aesthetic results were obtained, the faces of the patients lost their masculine facial features, acquired more rounded and pretty shapes.
Conclusions. face feminization surgery are an important component of sex reassignment urgery; they have recently become increasingly significant in the lives of patients with impaired sexual identity. A rational combination of feminizing operations provides the initial stage of surgical sex reassignment and improves social and domestic adaptation when changing sex from male to female.
Key words: frontoplasty, mandibuloplasty, mentoplasty, rhinoplasty, chondrolaryngoplasty, sex reassignment surgery, feminization, transsexualism.
Введение. Повышение толерантности современного общества к вопросам половой принадлежности и самоидентификации приводит к увеличению количества людей, относящих себя к полу, отличному от анатомического [1]. Такая тенденция способствует увеличению количества секстрансформирующих операций. На сегодняшний день отсутствует точная статистика встречаемости транссексуализма как в России, так и во всем мире. По оценке Боктинга средние значения частоты встречаемости в мире мужской формы транссексуализма (трансформация из мужского пола в женский) составляют 1:12000, а женской формы транссексуализма 1:30000 [2]. До последнего времени в России данные показатели имели обратное значение, и мы, основываясь на опыте лечения более 2000 пациентов, отмечали превосходство женской формы транссексуализма над мужской в ориентировочном соотношении 2:1. Однако последние годы мы отмечаем выравнивание этого соотношения или даже превышения количества обращений для смены пола с мужского на женский.
Хирургическая смена пола при мужской форме транссексулизма предполагает комплекс операций, который включает в себя: вагинопластику, феминизацию тела, феминизацию лица и шеи.
Если говорить о приоритетности выполнения той или иной операции, то в предыдущие годы пациенты первично обращались с просьбами о выполнении вагинопластики, как основного компонента хирургической смены пола. На сегодняшний день мы можем говорить о тенденции к первоначальному выполнению операций в других областях тела - феминизация грудной клетки и/или феминизация лица и шеи [3].
Феминизирующая пластика лица включает ряд процедур, которые проводятся на всех «этажах» лица. Целью данных операций является не эстетическая коррекция и не омоложение лица, а трансформация мужских черт в женские. С анатомической точки зрения между мужчинами и женщинами существует ряд отличий в особенностях строения лица. У мужчин выражены лобные бугры, надбровные дуги, как правило более широкий и длинный нос, плохо очерченная скуловая область, низко расположенная верхняя губа, широкий подбородок, выступающая нижняя челюсть. Феминизация лица направленна на коррекцию указанных выше зон, с целью максимального придания им женских черт [4]. Таким образом феминизация лица включает в себя: фронтопластику, ринопластику, коррекцию скуловой области, булхорн, ментомандибулопластику. Также к феминизации лица часто относят хондроларингопластику. Данный вид операций позволяет трансформировать внешность транссексуалов из мужской в женскую. Этот хирургический шаг в дополнение к хорошо проведенному гормональному лечению позволяет лучше принять новую идентичность, а также улучшает социально-профессиональную интеграцию пациентов [5].
Материалы и методы. В основу исследования легли 30 последовательных клинических наблюдений феминизации лица и шеи в различных объемах и сочетаниях. Возраст пациентов с нарушением половой самоидентификации колебался от 20 до 56 лет. Пациентам были выполнены следующие операции: коррекция надбровных дуг, лобных бугров, углов нижней челюсти и подбородка, ринопластика, хондроларингопластика.
Особенности хирургической техники при коррекции лба.
При выполнении феминизации лба следует понимать, что у женщин он округлый, надбровные дуги не выступают, глазницы более открыты, особенно с верхнелатерального края, а у мужчин лоб более широкий и высокий с лобными залысинами, с выраженными надбровными дугами и лобными буграми, с глубокими глазницами. Линия роста волос у мужчин более редкая по бокам, по форме напоминает букву «М» и находится выше относительно традиционного положения женской линии роста волос.
Коррекцию надбровных дуг и лобных бугров выполняли через коронарный разрез, в некоторых случаях сочетая с лифтингом бровей. Если не планировали опускать линию роста волос, то коронарный разрез проходил по волосистой части головы. При понижении линии роста волос выполняли зигзагообразный разрез по краю роста волос. Далее поднакостнично обнажали интересующие нас структуры лба и орбиты. Резекцию лобных бугров, надбровных дуг и латеральных краев орбиты осуществляли с помощью пьезохирургического аппарата без проникновения в лобные пазухи. При оставшихся вдавлениях лобных костей между областями надбровных дуг и лобных бугров, размещали в них аутофасциальные трансплантаты в количестве и объеме, необходимом для создания запланированной дуги лба (Рисунок 1).
Рисунок 1 А.
Рисунок 1 Б.
Рисунок 1 В.
Рисунок 1 Г.
Рисунок 1: Феменизация лба, интраоперационные фотографии. А – Обозначены зоны резекции лобной кости. Б – вид после резекции лобной кости. В – Аутофасциальный трансплантат уложен на лобную кость. Г – вид пациента в конце операции.
Особенности хирургической техники при коррекции нижней челюсти.
Женский подбородок небольшой, конической формы. Наибольшая его ширина не должна выходить за воображаемые вертикальные линии, проведенные вниз от клыков Подбородок у мужчин более широкий и квадратный, ширина которого может выходить за пределы линий, проведенных из уголков рта.
Коррекция подбородка, углов и края нижней челюсти мы выполняли через внутриротовой доступ по переходной складке. После определения наиболее выступающих костных элементов производим их резекцию с помощью пьезохирургического аппарата. В зависимости от ситуации помимо уменьшения толщины и ширины, выполняем или укорочение подбородка, или его удлинение с помощью аутокостных трансплантатов. При коррекции углов нижней челюсти, внутриротовой разрез продлеваем до конца зубного ряда, а при поднадкостничной диссекции уделяем внимание сохранению подбородочных нервов. (Рисунок 2).
Рисунок 2А
Рисунок 2Б
Рисунок 2В.
Рисунок 2Г.
Рисунок 2: Феминизация нижней челюсти. А – разметка для доступа к подбородку. Б – Разметка нижней челюсти для резекции. В – вид нижней челюсти после резекции. Г – Вид в конце операции.
Особенности хирургической техники при феминизирующей ринопластике.
Мужской нос обычное длиннее, чем женский, крупнее, шире, крылья имеют более широкое основание. Женский нос небольшой. Основные акценты на форме ноздрей и кончике носа, переносица и крылья носа должны быть сведены к минимуму. У женщин носогубный угол открытый, с закруглением между носом и губой.
Ринопластика в большинстве наблюдений осуществляем открытым способом. Закрытую ринопластику выполняем чаще во вторичных ситуациях, когда не требуется вносить существенных изменений. Феминизирующая характера имеет редукционный характер с формированием черт «женского» носа. Редукции подвергаются практически все параметры носа – длина, проекция, высота и ширина спинки, основания носа, часто редукции подвергается и ширина носовых отростков верхней челюсти. Для работы с костями – для выполнения резекции и остеотомии также, как и в других областях лицевого скелета, мы отдаем предпочтение пьезохирургическому аппарату. Резекции и редукции также подвергаются и хрящи носа – перегродка носа, крыльные хрящи (краниальная резекция латеральных ножек, медиальный слайдинг). Часто приходится прибегать к редрессации кожи стимулирования ее сокращения в связи со значительным уменьшение костно-хрящевого каркаса. (Рисунок 3).
Рисунок 3А.
Рисунок 3Б.
Рисунок 3В.
Рисунок 3Г.
Рисунок 3. Феминизирующая ринопластика. А,Б – предоперационное планирование. В – вид в профиль на операционном столе перед операцией. Г – вид в профиль на операционном столе после операции.
Особенности хирургической техники при феминизирующей хондроларингопластике.
Женская шея тонкая, длинная, а мужская шея широкая и короткая с выраженным щитовидным хрящем – «кадыком».
Хондроларингопластику мы выполняем через поперечный разрез по нижней шейной складке длиной около 1,5 см с резекцией выступающего угла щитовидного хряща. Тупым и острым способом деликатно разобщаем мягкие ткани и обнажаем угол щитовидного хряща. Выполняем частичная отслойка перихондрия в области предполагаемой резекции хряща. При помощи 11 скальпеля под углом 90* резецируем концевые отделы пластин щитовидного хряща, образующие его угол, которые сшиваем друг с другом, подворачивая при этом края пластин и формируя передний край щитовидного хряща в виде плавной дуги. Это обеспечивает стабильность хрящевого каркаса в области прикрепления голосовых и тиреоэпиглоточной связок. (Рисунок 4).
Рисунок 4А.
Рисунок 4Б.
Рисунок 4В.
Рисунок 4Г.
Рисунок 4. Феминизирующая хондроларингопластика. А – предоперационная разметка. Б – осуществлен доступ к щитовидному хрящу и определен объем резекции. В – щитовидных хрящ резецирован, края сшиты между собой. Г – послеоперационная рана заклеена цианакрилатным клеем.
Результаты. Во всех наблюдениях были получены хорошие эстетические результаты, лица пациентов утратили мужские черты лица, приобрели более округлую и миловидную форму. Приводим пример комплексной феминизации лица, представленной на Рисунках 5А-Г. На фото пациент К. 29 лет до и через 1,5 года после комплексной феминизации лица – фронотопластики, ринопластики, ментопластики, хондроларингопластики.
Рисунок 5А.
Рисунок 5Б.
Рисунок 5В.
Рисунок 5Г.
Рисунок 5. Пациент К. 29 лет. Пациенту выполнена комплексная феминизация лица – фронотопластика, ринопластика, ментопластика, хондроларингопластика.
А-Б – вид в фаз и профиль до операции. В-Г – Вид в фаз и профиль через полтора года после операции.
Обсуждение.
Хирургическая идея и процедура феминизации лица (FFS) была предложена Дугласом Оустерхаутом в 1987 году. Спрос пациентов на данный вид операций и их положительные результаты вызвали интерес у мирового сообщества пластических хирургов к феминизирующей хирургии лица и шеи.
На сегодняшний день есть много различных методик выполнения операций по феминизации лица. По мнению многих хирургов, наиболее значимой областью лица, определяющей половую принадлежность, является область лба [4]. Во многом выбор техники зависит от расовых особенностей пациентов. Например, в Индии пациенты стремятся максимально сократить вертикальный размер лобной части, изменить и опустить линию роста волос. Поэтому при выборе доступа хирурги отдают предпочтение разрезу по передней линии роста волос (bicoronal incision) [5]. Однако, у пациента остается заметный рубец в верхней части лба. В своей практике мы используем коронарный разрез, что позволяет избежать заметной визуализации послеоперационных рубцов. При выполнении фронтопластики есть риск повреждения передней костной стенки лобных пазух. Чтобы избежать данного вида осложнений мы используем аппарат Пьезо. Некоторые хирурги действуют более радикально и проводят остеотомию или остеопластику передней стенки лобных пазух [3,4,5,]. Иногда дополнительно укрепляют стенку титановыми пластинами [5]. Также существует эндоскопическая методика выполнения фронтопластики, но по мнению многих хирургов является малоэффективной [3,4]. Возможно использование силиконовых имплантов для создания более сглаженной поверхности лба. Мы отдаем предпочтение собственным тканям- поверхностной височной фасции. При укладке ее в среднюю зону лба (как правило у мужчин имеется небольшая борозда), мы получаем более эстетичный результат, за счет сглаживания края и плавного перехода. На закрытие послеоперационной раны и восстановление целостности фасциально-апоневротического слоя забор участка фасции не влияет.
Говоря о феминизации нижней трети лица, предполагается коррекция подбородка (ментопластика/ гениопластика) и нижней челюсти (мандибулопластика). Мы выполняем ментомандибулопластику, целью которой является уменьшение поперечника нижней челюсти и сужение подбородка. Также существуют методики коррекции подбородка с уменьшением его вертикального размера, путем резекции в средней его части [5]. Jeffrey H. Spiegel описал методику спиливания и шлифовки нижней челюсти по всей передне-нижней поверхности. Преимуществом данной методики в отличие от «скользящего» метода является сглаженный не контурирующий край нижней челюсти, а также отсутствие необходимости использования дополнительных металлических фиксаторов.[4,6]
Хондроларингопластика – это общее понятие операций, направленных на изменение формы гортани и щитовидного хряща. Основной задачей хирургов является уменьшение передне - заднего размера щитовидного хряща, путем резекции его угла. Данный вид операций можно совмещать с операциями по изменению тембра и высоты голоса. Как правило, резекцию производят в области вырезки, ножек и угла щитовидного хряща. Определяя область резекции, мы ограничиваемся углом щитовидного хряща. Некоторые хирурги выполняют расширенную резекцию, дополнительно захватывая область щитовидной вырезки [7,8]. Существует метод выполнения хондроларингопластики закрытым способом, через подъязычное пространство, это позволяет избежать видимых послеоперационных рубцов на передней поверхности шеи. Однако помимо определенных преимуществ у каждой из методик имеются риски развития осложнений. Анализируя все имеющиеся методики и основываясь на собственном опыте выполнения хондроларингопластики, мы определили наиболее оптимальную, на наш взгляд, технику хондроларингопластики открытым доступом с резекцией щитовидного хряща в области его угла и дальнейшей стабилизацией хрящевого каркаса в области прикрепления голосовых и тирео-эпиглоточной связок, путем сшивания краев разобщенных пластин и формирования плавной дуги.
Заключение.
Феминизирующие операции на лице являются важной составляющей секстрансформирующей хирургии, приобретают в последнее время все большее значение в жизни пациентов с нарушением половой самоидентификации. Рациональное сочетание феминизирующих операций обеспечивает начальный этап хирургической смены пола и улучшает социально-бытовую адаптацию при смене пола с мужского на женский.
Список литературы/Bibliography
Mark Fisher, MD, Stephen M Lu, MD Kevin Chen, MD, Ben Zhang, BA, Marcelo Di Maggio, MD, James P Bradley, MD. Facial Feminization Surgery Changes Perception of Patient Gender. Aesthetic Surgery Journal. November 2019.p. 303.
Walter Bockting, PhD, Sheila Kirk, MD. Transgender and HIV. Risks, Prevention, and Care.
Mirco Raffaini, MD, Raffaella Perello, MD, Carlo Tremolada, MD, Tommaso Agostini, MD. Evolution of Full Facial Feminization Surgery. Creating the Gendered Face With an All-in-one Procedure. The Journal of Craniofacial Surgery Volume 30, Number 5, July 2019, p.1419-1424;
Jeffrey H. Spiegel, MD, FACS. Facial Feminization for the Transgender Patient. The Journal of Craniofacial Surgery Volume 30, Number 5, July 2019, p.1399-1402;
S.M.Balaji. Facial feminization - Surgical modification for Indian, European and African faces. Ann. Maxillofac Surg. 2016 Jul- Dec; 6(2): 210- 213.
Boucher F, Gleizal A, Mojallal A, Bachelet JT. Facial feminization surgery - middle and inferior thirds. Annales de Chirurgie Plastique Esthetique. 2017 Apr;62(2):122-130.
Salgado CJ, Nugent AG, Satterwaite T, Carruthers KH, Joumblat NR. Gender Reassignment: Feminization and Masculinization of the Neck. Clin Plast Surg. 2018 Oct;45(4):635-645.
Angela Sturm, MD, Scott R. Chaiet, MD, MBA. Chondrolaryngoplasty— Thyroid Cartilage Reduction. Facial Plastic Surgery Clinics of North America. Volume 27, Issue 2, May 2019, Pages 267-272.