Введение

Вагинопластика является основной операцией в системе трансформации из мужчину в женщину. Основной целью реконструкции промежности является создание влагалища и внешнего вида промежности как можно более близкого к нормальной анатомии без видимых рубцов и каких-либо последствий хирургических вмешательств. Другим важным моментом является укорочение уретры, которое позволит формировать вертикальную струю мочи  в позиции сидя, что также позволяет уменьшить в послеоперационном периоде частоту возникновения уретральных свищей.

«Идеальное» влагалище должно быть:

• влажным,
• эластичным, 
• без роста волос внутри, 
• глубиной  не менее 10 см и не менее 3-4 см в диаметре, 
• без каких либо внутренних стенозов, 
• с адекватной чувствительной иннервацией, позволяющей испытывать оргазм во время полового акта. 
• клитор должен быть небольших размеров, чувствительным, обеспечивающим достаточное возбуждение, 
• большие и малые половые губы должны максимально соответствовать таковым у обычных женщин  и не выглядеть слишком массивными.

История вопроса.

Информация данного раздела заимствована из докторской диссертации Истранова А.Л. "Проблемные ситуации их решение в пластической хирургии урогенитальной области".

Самые ранние упоминания о попытках создания влагалища относятся к 1817 году -  Dupuitren попытался создать влагалище путем формирования канала в ректовезиальной клетчатке.

Fletcher Р. и Amussat B. в 1832 году для формирования влагалища предложили в области промежности образовывать углубление путем давления на него пальцем в течение длительного времени. В дальнейшем эта методика получила название кольпоэлонгации с появлением различных механических приспособлений, которые также подразумевали использование различных гормон-содержащих препаратов.

Методику формирования влагалища из кожных лоскутов на ножках, помещенных между мочевым пузырем и прямой кишкой, впервые применил российский хирург К.Ф. Гепнер в 1872. А в 1898 году Abbe R. для формирования влагалища применил вывернутые свободные кожные аутотрансплантаты.

Русский гинеколог В.Ф. Снегирёв в 1892 г. описал операцию кольпопоэза из участка прямой кишки при недоразвитии влагалища. В 1989 году для создания влагалища Отт Д.О. предложил применять париетальную брюшину малого таза. Позже, в 1933 году Ксидо М.И. описал трехэтапную операцию вагинопластики, в которой он использовал брюшину прямокишечно-маточного пространства.

В 1904 г. Baldwin D. первым использовал сегменты подвздошной кишки для вагинопластики при врожденной патологии. К сожалению, летальность при этом вмешательстве составляла 20%, количество осложнений достигало 50%, а фрагмент тонкой кишки  в позиции влагалища выделял пищеварительный сок, вызывающий раздражение кожи промежности. В связи с этим Baldwin D. предположил, что сигмовидная кишка тоже может быть использована для вагинопластики с лучшим результатом.

В тридцатых годах двадцатого столетия к использованию свободных  кожных аутотрансплантатов для создания влагалища вновь вернулся Abraham. В дальнейшем эта методика была популяризирована в 1938 году Banister и McIndoe.

Первым, кто для формирования влагалища у транссексуалов использовал полнослойные кожные трансплантаты, был Fogh-Andersen (1956). Преимуществом данных трансплантатов по сравнению с расщепленными было отсутствие проблем с донорской областью и меньшая тенденция к контракции и рубцовому сужению неовлагалища.

Впервые об использовании несвободных кожных лоскутов наружных гениталий для формирования влагалища у транссексуалов заявили Gilles и  Millard в 1957 году. Этот метод в дальнейшем получил название классической пенальной инверсии, при котором удалялись все структуры полового члена – кавернозные тела, часть спонгиозного тела и головка, часть уретры, яички. Кожа полового члена выворачивалась наизнанку и помещалась в позицию влагалища.  В дальнейшем методика получила свое развитие в виде большого количества модификаций, и стала золотым стандартом в секстрансформирующей хирургии. Преимуществом пенальной инверсии перед свободной кожной пластикой влагалища является, прежде всего, меньшая склонность к контракции неовлагалища, сохранение эрогенной чувствительности, меньшая частота выпадения влагалища. Недостатками данной модификации являются необходимость бужирования влагалища в течение 6 месяцев после операции, а также ограниченная длиной пенального лоскута глубина влагалища.

В 2000 году сначала тайский хирург  Suporn Watanyusakul предложил вариант вагинопластики, при котором из головки полового члена, выделенной на дорсальном сосудисто-нервном пучке, формируется клитор, из кожи полового члена формируются малые половые губы, а кожу мошонки используют в виде свободных трансплантатов для формирования влагалища.  Однако ряд авторов отмечают возможные проблемы при использовании такой техники - при создании широкой передней комиссуры половых губ, клитор может остаться более оголенным, чем следует, что может привести к выраженным болевым ощущениям. 

Современные методики.

Информация данного раздела заимствована из докторской диссертации Истранова А.Л. "Проблемные ситуации их решение в пластической хирургии урогенитальной области".

метод выбора

Вагинопластика методом кожно-спонгиозно-кавернозной пенальной инверсии.

Сущность вагинопластики методом классической кожной пенальной инверсии заключается в использовании кожных покровов  полового члена и мошонки для формирования стенок влагалища. Наша методика подразумевает сохранение спонгиозной ткани в составе головки полового члена, которая впоследствии помещается в сформированную полость в малом тазу (между прямой кишкой и мочевым пузырем) и занимает апикальное положение влагалища в позиции шейки матки у обычных женщин. Метод кожно-спонгиозно-кавернозной пенальной инверсии подразумевает под собой помимо полного сохранения спонгиозной ткани в составе головки полового члена частичное сохранение кавернозных тел. Это позволяет сформировать из и них жестко-эластичную структуру, которая располагаем вдоль продольной оси неовагины, укрепляя ее передний свод и переднюю стенку. Следует также отметить, что сформированная каркасная структура по дорсальной своей поверхности не теряет связи с кожей, обеспечивая тем самым сохранность дорсального сосудистого пучка полового члена. Это является крайне важным для сохранения жизнеспособность влагалищного комплекса и его высокую эрогенную чувствительность. 

Данный способ позволяет создать влагалище глубой 14-18 см и шириной 3-5 см. Колебания размеров зависят от индивидуальных особенностей и исходных анатомических данных. Чувствительность половых губ, которые формируются из кожи мошонки и основания полового члена, обеспечивается за счет сохранной иннервации благодаря сохранению чувствительных ветвей подвздошно-пахового нерва (n. ileoinguinalis) и ветвей полового  нерва (п. pudendus).

Максимальное соответствие внешнего вида вульвы с нормальной женской анатомией  достигается проведением корригирующей операции, которую мы проводим вторым этапом, после формирования функционального влагалща и уретры.

Данную модификацию пенальной инверсии мы считаем методом выбора при хирургической смене пола с мужского на женской по следующим причинам:

• Возможность создания влагалища достаточной емкости, даже при небольших размерах полового члена благодаря разработанным техническим приемам.
• Сохранение эрогенной чувствительности  как в области промежности, так и внутри влагалища (вагинальный и клиторальный оргазм)
• Возможность создания эстетического внешнего вида вульвы, максимально приближенного к нормальной женской анатомии.
• Минимальная вероятность формирования стриктуры входа во влагалища и/или его заращения по сравнению с альтернативными методиками.
• Сохранение возможности применения  впоследствии других хирургических методик.
• Надежность кровоснабжения формируемого влагалища, что уменьшает риски некроза (гибели) тканей.

Основным недостатком методики является необходимость применения искуственных любрикантов для проведения полового акта.

Собственная оригинальная методика кожно-спонгиозно-кавернозной пенальной инверсии была разработана и апробирована на большом количестве пациентов академиком РАН Милановым Н.О.,

профессором Адамяном Р.Т., д.м.н. Истрановым А.Л.

альтернативные методики

Кольпосигмопоэз.

Суть кольпосигмопоэза (создание влагалища из фрагмента сигмовидной кишки) заключается в мобилизации сигмовидной кишки и выделении питающих ее сигмовидных артерий. Выбирают наиболее предпочтительную артерию по диаметру, возможности мобилизации и длине, оставшиеся лигируют. Обычно оставляют нижнюю сигмовидную артерию для кровоснабжения трансплантата, из которого впоследствии будет сформировано влагалище, а верхнюю сигмовидную артерию оставляют для кровоснабжения  оставшегося участка низводимой сигмовидной кишки. Сигмовидную кишку аппаратным методом пересекают, формируют аппаратный сигмо-ректальный анастомоз, а оставшийся фрагмент сигмовидной кишки на одноименной артерии низводят в низ, в малый таз. Со стороны промежности в сторону малого таза формируют канал, в которой имплантируют кишечный трансплантат. В ручную накладывают анастомоз между последним и преддверием влагалища. Также следует зафиксировать купол неовлагалища к нижней части передней брюшной стенки в качестве профилактики его выпадения. 

Недостатком данной методики:

• является полное отсутствие чувствительности влагалища.
• постоянное выделение кишечной слизи, которое у разных пациенток может иметь разную интенсивность и специфический, кишечный запах. 
• повышенный риск осложнений, связанный с вмешательством в брюшную полость, забором части кишечника с наложением анастомоза.

С другой стороны, наличие этой слизи позволяет осуществлять половой акт без использования люмбрикантов. 

Данную методику мы считаем альтернативой кожно-спонгиозно-кавернозной пенальной инверсии в тех проблемных ситуациях, когда последняя не применима из-за отсутствия местного пластического материала для создания стенок влагалища. В частности, после неудачно выполненной вагинопластики с потерей покровных тканей полового члена. Вагинопластика методом кольпосигмопоэза может выполняться как открытым лапаротомным доступом, так и с использованием эндоскопической техники. Мы отдаем предпочтение последней.

альтернативные методики

Кожная вагинопластика без пенальной инверсии.

Кожная вагинопластика без пенальной инверсии разработана и продвигается тайскими хирургами.  Данная методика подразумевает формирование стенок влагалища из свободно пересаженной кожи мошонки в  полость малого таза. Все остальные ткани пациента используются для формирвоания внешнего вида вульвы. Из части головки полового члена, выделенной на дорсальном сосудисто-нервном пучке, формируется клитор, из оставшихся частей головки формируют преддверие влагалища, из крайней плоти и кожи полового члена формируют малые половые губы.

Преимуществом данной методики является: сохранение эрогенной чувствительности в области вульвы (только клиторальный оргазм, само влагалище НЕ увствительно), хороший эстетический внешний вид вульвы, возможность формирования влагалища в один этап, однако, некоторые хирурги осуществляют пересадку кожи для формирования стенок влагалища через 7 дней после первичного вмешательства и формирования полости в малом тазу.

Преимущества методики:

• Возможность формирования чувствительного клитора и преддверия влагалища
• Хороший эстетический вид промежности
• Возможность сформировать малые половые губы.
• Возможность сформировать емкое влагалища при маленьких размерах полового члена

Недостатки данной методики:

• Нечувствительное влагалище
• Более высокая склонность к стриктуре и рубцеванию по сравнению с пенальной инверсией
• Рубцевание  в области неоклитора и широкая передняя комиссура половых губ может привести к его оголению и формированию устойчивого болевого синдрома.
• Риски некроза (гибели) тканей формируемого влагалища

  Однако ряд авторов отмечают возможные проблемы при использовании такой техники - при создании широкой передней комиссуры половых губ, клитор может остаться более оголенным, чем следует, что может привести к выраженным болевым ощущениям. 

Данная методика была освоена в рамках визита профессора кафедры пластической хирургии Истранова А.Л. в клиники известных пластических хирургов Таиланда